Logo Slogon
Bulletin Du demande de prélèvement automatique



Veuillez inscrire le montant mensuel désiré devant un (ou plusieurs) projet(s):

Note 1:
Vous serez prélevé du montant de votre choix chaque mois

Note 2:
Le montant mensuel minimal pour un prélèvement automatique est de 10 €



FONDS ENFANCE : EAU ET ASSAINISSEMENT :
AIDE ET SECURITE ALIMENTAIRE : FONDS GENERAL (SOUTENIR LE SIF ET SES MISSIONS) :
SOLIDARITE FRANCE : CAISSE DES ORPHELINS :
FONDS DES URGENCES :




Vos Coordonnées
civilité:
Code donateur:
(si vous êtes déjà donateur)
Nom:
Prénom:
Adresse:
Complèment d'adresse:
Code postal:
Ville:
Pays:
Téléphone(numéro fixe):
Portable:
E-mail:


Votre Relevé d'identité bancaire (R.I.B)
N° NATIONAL D'EMETTEUR: 423699
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessus. en cas de litige, je pourrai faire suspendre l'exécution par simple demande au Secours Islamique.
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER:
Secours Islamique France
10 Rue Galvani - 91300 Massy
Tél.: 01 60 14 14 14 - Fax: 01 60 14 14 13
Montant total en chiffres(en €):
Code Banque:
Code Guichet:
Numéro de compte:
Clé RIB:
Nom et adresse de teneur du compte (si différent du donateur):
Nom de l'établissement teneur du compte:
adresse de l'établissement teneur du compte:
Date de premier prélèvement:
Le Secours Islamique se réserve le droit de vous réclamer un relevé d'identité bancaire(RIB)